PREGUNTAS CASO CLÍNICO 6 MÓDULO 6

Pregunta 1: Con la información aportada en el preaviso extrahospitalario, ¿cuál de los siguientes recursos hospitalarios debería preactivar o reparar para recibir al paciente en el Box de Atención Inicial?

A su llegada, se realiza ABCDE: – A: vía aérea permeable, voz entrecortada sin estridor, sin signos evidentes de compromiso. – B: SpO2 86% con mascarilla reservorio a 15lpm, taquipnea a 34 rpm, con uso de musculatura accesoria y tiraje, asimetría auscultatoria con hipofonesis izquierda. – C: hemodinámicamente inestable, TA 78/42 mmHg, FC 136 lpm en taquicardia sinusal, pulsos periféricos filiformes con relleno capilar de aproximadamente 4 segundos. Sin sangrados externos activos. 2 vías periféricas de calibre 18G. – D: GCS 12/15 (O3V3M6) con pupilas isocóricas normoreactivas. Paciente tendente al sueño, confuso. Sin focalidad neurológica grosera. – E: temperatura 35,7ºC. Dolor intenso en hemitórax y flanco izquierdos. Dada la inestabilidad hemodinámica asociada a insuficiencia respiratoria y la asimetría de elevación y auscultación torácica, se decide colocación de drenaje endotorácico urgente en hemitórax izquierdo. Mientras se prepara el material, se inicia resucitación con cristaloides y soporte vasopresor con noradrenalina. Pregunta 2: ¿Cuál es la localización anatómica y tipo de drenaje de elección en un paciente con sospecha de hemoneumotórax masivo?

Por lo tanto, se decide colocación de drenaje endotorácico izquierdo en 5º espacio intercostal línea axilar media de 28 Fr. Drenaje colocado bajo sedación superficial con ketamina (50 mg). Tras la colocación del drenaje, se objetiva salida de aire, así como 500 mL de sangre fresca, y se obtiene una mejoría parcial de los parámetros hemodinámicos y respiratorios: SatO2 92%, TA 105/65 mmHg y FC 118 lpm. Posteriormente se procede a aislamiento de vía aérea, que cursa sin incidencias, y se mantiene resucitación con cristaloides y NA. Se administra 1g de ácido tranexámico. Tras la estabilización inicial relativa, se completa una valoración secundaria más completa: • Cabeza y cara: no heridas, hemorragia o deformidad. No crepitación o escalones óseos a la palpación. No lesiones oculares. No otolicuorrea, otorragia o epistaxis. • Cuello: no se identifican heridas, hematomas o deformidad. Carótidas con pulso simétrico. No ingurgitación yugular. Tráquea centrada, no estridor. No deformidad o crepitación en posterior, no apofisalgia. • Tórax: excoriación a nivel de hemitórax lateroposterior izquierdo, con drenaje endotorácico con 1400 mL de débito hemático, fuga intermitente. Dolor con crepitación a la palpación de la parrilla costal izquierda. Enfisema subcutáneo sobre punto de inserción de DET que se extiende hacia región pectoral anterior izquierda. Movimientos torácicos simétricos. AP: ventilación simétrica no ruidos sobreañadidos. AC: tonos rítmicos sin soplos. • Abdomen: inicialmente RHA+, doloroso a la palpación de hipocondrio izquierdo, sin hematomas ni heridas. • Periné: no signos de hematoma. Orina clara tras sondaje vesical. • Espalda: no heridas, hemorragia o deformidad. No crepitación ni limitación de movimiento. • Extremidades: deformidad de miembro inferior a nivel tibial con dolor y crepitación asociada. No heridas, hemorragia o deformidad a otros niveles. No crepitación ni limitación de movimiento de las articulaciones. Pulsos presentes y simétricos, relleno capilar simétrico en los cuatro miembros. Se realiza radiografía de tórax, donde se objetiva drenaje endotorácico y tubo orotraqueal normoposicionados, con expansión pulmonar ipsilateral y mínimo derrame residual. Posteriormente reaparece deterioro hemodinámico: TA: 82/48 mmHg, FC: 125 lpm, por la que se inicia transfusión de 3 concentrados de hematíes, se aumenta tratamiento vasopresor con NA a 0,3 mcg/kg/min y se canaliza introductor subclavio izquierdo para continuar transfusión por esa vía. Al mismo tiempo, se realiza E-FAST siendo este positivo en hipocondrio izquierdo. Se activa protocolo de hemorragia masiva. Resultado de gasometría donde se objetiva lactato arterial de 5,6 mmol/L, Hb 7,1 g/dL y EB -7 mmol/L. Pregunta 3: Entre los siguientes parámetros clínicos y analíticos, ¿cuál se de los siguientes marcadores de hipoperfusión tisular en el shock hemorrágico traumático se considera MENOS útil?

Pregunta 4: En el contexto de un paciente politraumatizado con shock hemorrágico en fase de resucitación y control del sangrado, ¿cuál de los siguientes sería el objetivo transfusional recomendado?

Nuevamente, se obtiene respuesta hemodinámica transitoria que permite traslado del paciente a sala de radiodiagnóstico, para realizar TC body donde se identifica: • Hemotórax izquierdo parcialmente drenado. • Contusión pulmonar ipsilateral. • Fracturas costales izquierdas múltiples (3ª–7ª). • Lesión esplénica grado III con extravasación activa de contraste, compatible con sangrado arterial activo. • Líquido libre abdominal moderado. Pregunta 5: Ante el presente caso clínico, ¿cuál se considera el manejo terapéutico de elección?